天穗律师网法律顾问表示，委托医学会进行医疗事故技术鉴定，应当按规定缴纳鉴定费。申请书要求一事一议，内容要单纯。不同的对象有不同的申请书。
最新医疗事故鉴定申请书模板
申请人：胡仁友，男，汉族，1975年3月7日出生；家庭住址：四川省雷波县千万贯乡石板村金沙组22号；身份证号码：51343719750307XXXX；电话号码：13981538XXX。
被申请人：四川省雷波县人民医院，地址：雷波县锦城镇南街47号，法定代表人：苏铁，职务：院长电话号码：0834--8822226、8823936
申请事项：
申请对申请人与被申请人之间的医疗事故进行鉴定；
事实及理由：
申请人于2006年6月14日早上不慎被石头砸伤后6小时进入被申请人医院治疗，经该院外科诊断为左胫骨开放性骨折，需进行左胫骨切开复位钢板内固定术，并于当日进行了手术。次日该院对申请人进行X光片检查结果为左胫骨骨折钢板内固定术后断面对位对线好、骨折线清晰，在住院治疗半月后经被申请人同意于当月29日出院。2007年2月23日申请人在被申请人处进行复查经X光片报告单显示为片中示左胫骨中上段粉碎骨折，钢板、螺丝内固定术后，见钢板断裂，断端向内侧轻度成角。骨折线可见，骨痂生长不明显。18个月后申请人倍感原手术处疼痛难忍于2007年9月2日再次进入被申请人医院医治并对原受伤处进行再次手术，取出原固定断裂钢板进行重新钢板内固定术。住院一个多月后于同年10月10日医治完毕出院。2008年6月18日申请人因对被申请人两次手术后受伤处仍感疼痛难忍不得不再次到四川省人民医院进行复查，经该院检查后诊断为左胫骨慢性骨髓炎，同月23日在该院进行左胫骨内固定取出病灶清除外手术，术中见“左胫骨骨折断端有白色脓性液体50ml，与小腿内侧直径约1㎝窦道相连，病灶区有大量炎性组织，取出三块直径约0.6cm失活骨块，骨折未愈合，断端硬化。”同月26日经该院X光片检查影像诊断为“现见两断端骨密度不均匀，远断端稍向内侧移位。断端边缘略显圆顿，周围可见少许骨痂影。胫骨中上段可见金属固定器遗留空洞影。外固定器未见断裂、脱落。”6月28日经该院再次对患处进行检查后病理诊断为“部分骨小梁坏死，内有较多的炎性坏死物渗出物，未见肉芽肿性炎症。”在医院进行相关治疗后于同年7月26日出院，出院诊断为“左胫骨慢性骨髓炎”。
现经申请人调查了解认为，被申请人是国家二级乙等综合性医院，具备对此类重大疾病实施手术治疗的资质和条件，但是该院在治疗过程中却违规使用不合格钢板对申请人受伤处进行内固定手术，致使申请人在手术后钢板断裂，虽经被申请人对该伤处进行再次手术也无法得到良好的治疗，至今留下“左胫骨慢性骨髓炎”后遗症，被申请人的这种行为不仅违反了医疗卫生管理相关的法律法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，同时也是造成患者因同种病因进行二次手术并留下“左胫骨慢性骨髓炎”后遗症的重要因素，也给患者带来严重的身体残疾和精神伤害。
综上所述，申请人为了维护自身的合法权益，特依据中华人民共和国国务院第351号《医疗事故处理条例》及其相关法律法规之规定，向贵委提出医疗事故鉴定请求，请求贵委依法鉴定为谢！
此致
四川省凉山州医疗事故鉴定委员会
申请人：
××××年××月××日
附：1、雷波县人民医院病理资料及病人出院证明一份共22页；
2、四川省人民医院入院记录、手术记录、检查报告单一份共18页；
3、申请人身份证明复印件一份。
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