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医疗纠纷协议书怎么写?

2016-04-08

医疗纠纷是指基于医疗行为在医方(医疗机构)与患方(患者或者患者近亲属)之间产生的医疗过错、侵权与赔偿纠纷。

医疗纠纷协议书怎么写?


甲方:××××××××医院


乙方(患方):×××


患者基本情况:


姓名:×××


性别:×


年龄:××


住址:××××××


住院号:××××××


患者


于××××年××月××日在甲方住院,诊断为:


①×××××××××


②×××××××××。


住院×××天,患者治疗结果:死亡、伤残、好转、痊愈。


乙方认为是甲方造成的。


甲方认为×××××××××。


经过协商,双方就该争议自愿达成如下赔偿协议:


一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下,自行协商解决。


二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计元。


三、赔偿款给付时间:


四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。


五、(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于年月日从医院运出自行处理。


六、违约责任:本协议一次性处理终结,任何一方不得反悔。一方反悔的,应向对方支付违约金元。


七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份,甲乙双方各执一份,报卫生局一份。


甲方:×××


乙方:×××


见证律师(或公证):×××


××××年×××月×××日


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